이식검사비 및 혈관수술비 지원 신청서

사진

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대상자 기본인적사항

성 명				직 업
주민등록번 호	-			지원종류	□ 이식검사비 □ 혈관수술비
연 락 처	자택 :			휴대전화 :
주 소
병 력	치료병원
	투병기간		년 월부터
	치료종류		□ 혈액투석 □ 복막투석
	보험종류	의료보험	□ 직장보험 □ 지역보험 □ 희귀․난치성의료비지원
		의료보장	□ 의료급여1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위계층
	장애등급		□ 1급 □ 2급
검사병원
검사일자	20 년 월 일			검 사 비 (본인부담금)
상기 본인은 귀 협회에서 주최하는 저소득층 신장장애인 이식검사비 및 혈관수술비를 지원을 받고자 신청서를 제출합니다. 신청인 : (인) 사단법인 한국신장장애인경북협회 귀중 우) 36711 경북 안동시 경동로 861, 2층 ☎ 054)823-2216 / □ 054)823-2217 / □ kidneykb@hanmail.net