신장이식수술비지원사업 신청안내

▣ 목적

한국자산관리공사와 함께하는 신장이식수술비 지원사업은 신장이식수술이 가능함에도 불구하고 경제적형편이 어려워 수술을 받지 못하는 저소득 취약계층을 대상으로 수술비를 지원하여 건강하고 행복한 삶을 누릴 수 있도록 하는 사업입니다.

▣ 후원기업

한국자산관리공사 후원

▣ 지원 대상

저소득가정의 신장이식수술 예정자

* 저소득가정: 기초생활수급, 차상위계층

▣ 지원 내용

신장이식수술비 500만원 지원

▣ 지원 기간

수술비 최종 정산 후 한달 내 해당병원으로 수술비지원

▣ 신청 및 발표

1. 신청: 신장이식수술 예정 후 접수

※뇌사자 기증의 경우, 수술 후 1주일 내 신청 바람

2. 발표: 신청일로부터 20일내 공지

▣ 신청방법

1. E-mail접수: 신청서와 구비서류 밀알복지재단 법인메일로 접수

(E-mail: miral4664@hanmail.net / 메일제목: “(이름) 신장이식수술비지원사업 신청”)

▣ 신청서류

- 신장이식수술지원사업 지원신청서 1부, 증빙서류

▣ 기타

1. 지원신청서 양식은 밀알복지재단 웹사이트(www.miral.org)에서 다운로드

2. 문의: 국내사업 담당자(Tel: 070-7462-9048 / Fax: 02-3411-4779)

3. 허위사실 기재 시 대상자 선정취소

한국자산관리공사와 함께하는 신장이식수술지원 신청서					생활 유형			①국민기초생활보장수급자(의료급여)						1종			2종
								②차상위 의료특례						1종			2종
								③저소득층
1. 지원대상자 인적사항
대상자명			생년월일							성별/연령			남/여 ( 세)
주 소										전화번호		핸드폰
												집
기증자			생년월일							관계
주 소										전화번호		핸드폰
수술일시									수술병원
가족관계	성명	관계		연령					학력/직업		장애유무					질병유무
의료보험	□ 의료급여1종 □ 의료급여2종 □ 차상위본인부담경감대상자 □ 직장보험 □ 지역보험 (월 건강보험료 : ) □ 기타 ( )
사보험 가입여부	□ 없음 □ 가입보험: 가입일자: 지원내용:
정부지원	□ 수급자 (월 원) □ 장애수당 (월 원) □ 기타 (내용: ,월 원)
재산상태	□ 월 소득 (월 만원) □ 금융재산 ( 만원) □ 자동차 보유 (차종: / 연식: )
가구부채	총 만원						신용불량				□ 유 □ 무
주거현황	□ 자가(현시가 만원) □ 전세( 만원) □ 월세(보증금 만원, 월세 만원) □ 임대아파트(보증금 만원, 월세 만원) □ 무료임대 (임대인과의관계: ) □ 기타( )
	① 평수 ( )평 ② 방 ( )칸 ③ 동거인 ( )명 ④ 주거형태: □ 아파트 □ 빌라 □ 단독주택 □ 다세대주택 □ 기타( )
외부지원	□ 없음 □ 지원처명: 지원일자 : 지원금액:

2. 지원요청내용
지원 필요성	의료적 상황	참고) 1.발병시기, 2.투석연수, 3.합병증 상황. 4.수술 계획, 5.그 외 질병
	가정 환경	참고) 1.가족구성원 현황, 2.가족구성원 질병 및 장애 현황, 3.그 외
	경제적환경	참고) 1.가정의 주 수입원(근로소득, 정부지원, 후원금), 2.부채 및 체납 상세현황, 3.재산현황(차량 등), 4.그 외
	심리 사회적 상황	참고) 1.외부 지원현황, 2.종교 및 대외활동, 3.주변 친인척 지원현황, 4.그 외
기대효과 (향후계획)		참고) 신장이식수술비를 지원함으로써 대상자에게 나타날 수 있는 긍정적인 변화, 향후계획을 중심으로 서술

3. 지원대상자 사진  ※원본파일은 이메일로 전송 요망.

대상자사진1	대상자사진2
주거환경사진1	주거환경사진2

4. 선정대상자 제출서류

- 필수서류

① 주민등록등본 1부

② 소득증명서류 1부(수급자증명서, 차상위계층증명서, 건강보험료납입증명서 중 택1)

③ 주거증명서류(임대차 계약서, 무료임대확인서, 등기부등본 중 택 1)

④ 의료증명서류(장애인 증명서, 의료진단서, 의사소견서 중 택1)

- 선택서류

⑤ 부채증명원 1부 (부채가 있는 경우)

5. 비고: 허위사실 기재시 대상자 선정이 취소됩니다.

정보제공 동의서

1. 개인정보 수집, 이용에 대한 동의 (필수사항)

밀알복지재단은 사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집하고 이용하고 있습니다. 개인정보는 본 사업의 대상자 선정을 위한 서류심사 및 현장심사에 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다.

가. 개인정보 수집, 이용목적

- 밀알복지재단 지원사업 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속사례관리

나. 개인정보 수집, 이용항목

- 기본정보: 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 가족관계 등 인적사항

- 세부정보: 경제상황 및 재산상태, 주거현황, 의료정보, 입금계좌 등

다. 개인정보 보유 및 이용기간: 심사 및 지원완료 시점부터 5년

본인은 밀알복지재단 지원사업 개인정보 수집에 동의합니다.

□ 동의  □ 동의하지 않음

2. 모금사연 관련 사진 및 정보공개에 대한 동의 (선택사항)

밀알복지재단은 다양한 매체를 통해 모금을 진행하고 있습니다. 본인 동의 여부에 따라 모금이 진행될 수 있으며 밀알복지재단 협력매체 및 온라인 모금사이트, 영상 제작 시 대상자의 사진 및 정보가 공개됩니다.

□ 밀알복지재단 웹페이지 http://www.miral.org

□ 밀알복지재단 블로그 http://miralorg.blog.me/

□ 밀알복지재단 페이스북 https://www.facebook.com/miral4664

□ 온라인모금 (다음같이가치, 네이버해피빈, 티켓몬스터 등)

□ 미디어모금 (EBS나눔0700, MBC나누면행복, SBS세가여, SBS희망TV 등)

□ 라디오모금 (지금은 라디오시대)

본인은 밀알복지재단 모금사연 관련 사진 및 정보공개를 동의합니다.

□ 동의  □ 동의하지 않음

※위1호(개인정보 수집·이용)에 대한 동의 거부 시 밀알복지재단에서 지원하는 서비스 제공이 어렵습니다.

※위2호(모금사연 관련 사진 및 정보공개)에 대한 동의 시 모금액에 대하여 의료비 및 생활비 추가지원이   가능합니다.

년        월       일

정보공개자(본인 또는 대리인) :             (서명)